Plano de Saúde Negou Cirurgia, Exame ou Sessão de Terapia: O Que Fazer

Nem toda negativa de cobertura é legítima

Negativas de cobertura para cirurgias, exames, terapias ou consultas com especialistas estão entre os problemas mais frequentes enfrentados por usuários de planos de saúde, mas isso não significa que a operadora sempre está no seu direito ao negar.

Quando a negativa costuma ser considerada abusiva

• Quando o procedimento consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
• Quando o médico responsável pelo tratamento indicou expressamente a necessidade do procedimento
• Quando a negativa se baseia apenas em cláusula genérica de exclusão, sem justificativa técnica específica
• Quando envolve tratamento de urgência ou emergência

O Rol da ANS é uma lista fechada ou apenas exemplificativa?

Esse tema já gerou bastante discussão jurídica. Atualmente, entende-se que o Rol da ANS deve ser observado, mas em situações específicas, com prescrição médica fundamentada e ausência de substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol, pode ser possível exigir cobertura de procedimentos não listados expressamente.

Limitação de sessões de terapia (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia)

Planos de saúde não podem, em regra, limitar arbitrariamente o número de sessões de terapias multidisciplinares quando há indicação médica de continuidade do tratamento, especialmente em casos envolvendo transtornos do espectro autista e outras condições que exigem acompanhamento contínuo.

O que fazer diante de uma negativa

1. Solicite a negativa por escrito, com justificativa detalhada da operadora
2. Peça ao médico responsável um relatório detalhado sobre a necessidade do procedimento
3. Registre reclamação na ANS e no Procon
4. Em casos urgentes, é possível buscar liminar judicial para garantir o procedimento rapidamente, mesmo antes do julgamento final do processo

Quanto tempo demora para conseguir uma liminar nesses casos?

Em situações de urgência médica comprovada, pedidos de liminar costumam ser analisados rapidamente pelo Judiciário, já que envolvem risco à saúde ou à vida do paciente, o que justifica a celeridade na apreciação do pedido.

Além de garantir o procedimento, cabe indenização?

Dependendo do impacto causado pela negativa indevida (agravamento do quadro de saúde, sofrimento prolongado), pode ser cabível também pedido de indenização por danos morais, cumulado com a obrigação de cobrir o procedimento negado.

Teve uma negativa de cobertura do seu plano de saúde e não sabe como reverter? Um advogado especializado em Direito do Consumidor pode avaliar seu caso com urgência. Veja mais conteúdos assim no blog jurídico.